中国小康网 独家专稿
　　文 | 《小康》·中国小康网记者 麦婉华
　　“一元钱看病”是基层医改的一种探索模式。村民在村卫生站看病，只收一元钱挂号费，药品及诊疗费全免。此模式在广东、宁夏、广西等地都有尝试。“一元钱看病”在推广过程中改善了村卫生室(站)硬软件设备，吸纳和留住了乡村医生人才。同时，其与分级诊疗、医联体等制度息息相关，并推进基层医疗机构从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
　　“小病拖、大病挨，重病就往医院抬。”这曾是农村群众就医状况的写照。但2009年启动新一轮医改以来，上述的情况得到改善。这得益于许多地方的卫生部门、专家就如何解决农民看病难看病贵的问题进行了长期的探索和实践。
　　尤其是农村基层医疗场所，可谓农村医疗的第一道防线。数据显示，农村居民在感到身体不适时，有33%的被调查者选择在乡村医疗机构就诊。由此看来，农村基层医疗改革举足轻重。
　　3月26日，《小康》·中国小康网记者来到广东省广州市花都区儒林村的卫生站，只见乡村医生邱华正在为患者陈伯做中医理疗，之后又给他量血压，询问他身体情况，并且给他开药。经过一系列诊疗后，陈伯最终付费一元。
　　原来，广州花都探索开展“一元钱看病”工作，让村民在村卫生站看病，只收一元钱挂号费，若需注射则另交一元钱注射费，药品及诊疗费全免，足不出村诊治一般常见病、多发病。
　　基层医改有很多模式，“一元钱看病”的探索正是其中一种。其实除了广东地区，宁夏、广西等地都尝试过“一元钱看病”的医改探索。除了上述地区推广“一元钱看病”试点外，全国个别地方也出现“一元钱看病”的个例。如在浙江省建德市乾潭镇梅塘村，乡村医生吴光潮50多年来坚守在村卫生室，为村民“一元钱看病”。
　　“‘一元钱看病’模式是值得点赞的举措，这是政府为老百姓办实事的重要举措，是惠民工程中非常大的亮点。这种模式能给农村地区的老百姓切身的健康保障，也有利于新一轮乡村振兴的建设。”广东省公共卫生研究院副院长何群接受《小康》·中国小康网记者采访时说。
　　那么，“一元钱看病”的探索对农村基层医疗带来怎样的影响?又有哪些挑战?在中国农村医疗的现状中，“一元钱看病”是否具有可复制性?
　　
　　广州市花都区十多年来，不断完善村卫生站“一元钱看病”，构建起了“小病不出村、中病不出镇、大病不出区”的三级农村卫生服务格局。图为村民在花山镇儒林村卫生站看病拿药。 图 / 张玉荣
　　“一元钱看病”模式从何而起?
　　“一元钱看病”的探索最早可以追溯到2008年。广州市花都区正是“第一个吃螃蟹”的地区。其实早在20世纪60年代，广州市花都区有部分经济条件较好的村办合作医疗由村卫生站对村合作医疗资金进行统筹包干。2007年，花都区通过调研发现，村卫生站年人均门诊费用为32.3元。当时新型农村合作医疗保险已经基本覆盖农村地区，花都区由此设想如按照每人每年30元的额度筹资，统筹资金全部由政府给予补助，只要监管使用得当，筹资额就能基本满足村卫生站正常运营需要。
　　2008年，花都区正式提出，村卫生站免费为农民治病，每次只收一元钱挂号费，若需注射则另交一元钱注射费。此后，“一元钱看病”经历了扩大试点、全面推广、规范管理、一体化管理四个阶段，其配套的制度措施不断完善，村卫生站的服务内容不断拓展。
　　同年年底，宁夏也开始探索“一元钱看病”的模式。回溯到2008年底，宁夏、山东两省区开展涉及基本医疗保障制度建设的“人人享有基本医疗卫生服务”实验研究。按照相关要求，宁夏先行在银川市和固原市试点“一元钱看病”。试点主要分为基本医疗和公共卫生服务改革两部分。两市参加新型农村合作医疗保险的农民每次看病只花一元，涉及30种常见病、74种药品。看一次病，药费3元以下一分不收，3元以上只收一元。其费用由新农合基金中划出的30元保障。
　　2010年，银川市启动城镇居民“一元钱看病”，市辖三区33家医保定点社区卫生服务站全部实行“一元钱看病”，免费提供30种疾病74种药品的医疗服务。同时，银川市农村免费诊疗服务提高到50种疾病162种药品。2011年，银川市实行“一元钱看病”城乡统筹，所有村卫生室和社区卫生服务站提供50种疾病162种药品的免费诊疗服务。
　　到了2012年，广西容县也加入到“一元钱看病”模式探索的阵营中。当年，容县在全县218个政府办村卫生室全面实施“一元看病，免费供药”。
　　通过推进实施国家基本药物制度，容县实行基本药物零差率销售。其还探索村级新农合门诊统筹新模式，按新型农村合作医疗保险人均筹资30%提取作为村卫生室门诊统筹可调控资金，用于支付村卫生室一般诊疗费(3.5元)。其中，2.5元从新农合门诊统筹可调控资金中调拨补助，确保农民看病时只需支付1元钱。并建立完善监督管理制度，有效规范了乡村医生用药和医疗服务行为，使药品价格得到了明显有效控制。
　　为何要设置一元钱门槛而不直接免费?记者获悉，这一元可以作为乡村医生的奖金，提高他们的积极性。并且，这种模式可以控制乡村医生开药。乡村医生开出的药费超出定额，要从挂号费和注射费中扣除，医生才有动力控费。
　　“用一元钱作为象征，结合有效的医疗卫生服务监管，还可以防止医疗资源浪费。因为农民至少要付出一元，所以能一定程度得避免医疗资源的浪费。”何群说。
　　
　　用一元钱作为象征，结合有效的医疗卫生服务监管，可以防止医疗资源浪费。图为“一元钱”看病结算单。图 / 麦婉华
　　“一元钱看病”推广条件
　　要做到“小病不出村”与推广“一元钱看病”模式，首先要改善的就是硬件设施，也就是村卫生室(站)的普及以及改造升级。
　　记者从国家卫生健康委员会(以下简称“国家卫健委”)获悉，村卫生室是农村三级卫生服务网的基础，承担着向农村居民提供基本医疗和基本公共卫生服务的任务。截至2018年底，全国共有62.2万个村卫生室，基本实现每个行政村都有1个村卫生室，80%以上的农村居民15分钟内能够到达最近的医疗点。
　　为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，进一步加强村卫生室管理，保障农村居民卫生服务利用的安全性、公平性和可及性，2014年6月，国家卫健委会同国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药管理局制定出台了《村卫生室管理办法(试行)》(国卫基层发〔2014〕33号)，重点对村卫生室的功能任务、机构设置与审批、人员配备与管理、业务管理、财务管理、保障措施进行了规范。
　　另外，国家也加大财政投入，村级卫生设施设备条件得到改善。各地加大村卫生室投入力度，改善设施设备条件。一是加强村卫生室标准化建设。2011—2019年，中央财政投入52.5亿元用于10.8万个村卫生室建设。内蒙古、江苏、安徽等地加大投入力度，按照每个村卫生室5—8万元的标准推进村卫生室标准化建设。二是推进一体机配备。健康一体机是集信息化和全科检查于一体的便携式医疗设备，具有心电图、尿常规、血压、血氧、血糖等检查功能。2014—2015年中央财政拨款21亿元为中西部22个省配备健康一体机。
　　确实，改善卫生室的硬件、软件设施是“一元钱看病”模式探索地首先会做的工作之一。记者来到广州市增城区石滩镇元洲村卫生站，只见村卫生站内干净明亮，各类药品、器械摆放整齐，标牌颜色统一，室内的功能区划分合理。近年来增城区投入资金，按照“四个统一”，即外观统一、布局统一、标识统一、设施统一的要求，对村卫生站进行改造或选址新建。
　　2019年10月，增城出台全面实施村卫生站“一元钱看病”工作方案，加入“一元钱看病”模式探索的大军。“卫生站不只是要硬件优化，还要提高服务能力，并且普及好信息化管理。这些都是‘一元钱看病’模式能优化发展的基础。”增城区卫生健康局医政科负责人赖际益接受《小康》·中国小康网记者采访时说。
　　硬件软件改善的同时，人才的保障也非常重要。记者了解到，乡村医生技术水平普遍低下，由于收入较低，工作量大，条件又艰苦，技术较好并有职称的乡村医生留不住。而师承学医目前也已接近绝迹，导致农村医疗人员青黄不接、后继乏人，乡村医生队伍稳定面临极大挑战。
　　其实，不管在国家层面上，还是在地方探索上，受访者们都表达了吸纳和留住乡村医生人才是医改以及“一元钱看病”模式可持续发展的关键。
　　例如，从国家层面上，国家卫健委高度重视基层卫生人才队伍建设。为贯彻落实中共中央《关于深化人才发展体制机制改革的意见》，进一步加强卫生人才队伍建设，国家卫健委明确提出加强村级卫生计生队伍建设，完善劳动报酬和社会保障政策，建立退出机制，健全乡村医生管理制度。通过推动城乡联动、县管乡用、乡村一体化、柔性引进等多种模式，创新人才配置机制，提高对口支援、万名医师支援农村卫生工程、城市人员晋升职称前到基层工作等政策和项目的精准性，根据基层医疗卫生机构的人员缺口和专业需求统筹安排。
　　2018年，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3号)，明确规定对经助理全科医生培训合格到村卫生室工作的助理全科医生，可实行“乡管村用”(乡镇卫生院聘用管理、村卫生室使用)。各地结合实际，订单定向免费培养农村高职(专科)医学生，毕业生经助理全科医生培训合格后，重点补充到村卫生室和艰苦边远地区乡镇卫生院。
　　除此以外，国家卫健委标本兼治、多管齐下，持续建立和完善乡镇卫生人员保障与激励机制，加大培训进修频次和力度，提升乡镇卫生人才队伍专业胜任能力，狠抓政策落实，强化政策资源整合。各地以推进紧密型乡村一体化管理为抓手，在业务、药品等一体化管理的基础上，逐步加快推进人员、财务的一体化管理。如上海市乡村医生由社区卫生服务中心聘用，广州市花都区拿出303个编制将乡村医生纳入镇卫生院统一管理，两地乡村医生收入待遇均纳入财政卫生经费预算。内蒙古、重庆对在村卫生室工作的执业(助理)医师，通过考试和考察相结合的方式将其录用到乡镇卫生院工作。天津、江苏加快推进乡镇卫生院领办村卫生室，逐步实现村卫生室由政府举办。
　　“为了保证村卫生站的公益性，规范提高乡医服务水平，2012年，花都区率先单独核定了303个乡医编制，公益一类保障，统一由区向社会公开招聘，区招镇管村用。乡医不但要招得进，还要留得住。2018年，花都区突破原乡医编制管理政策，将乡医编制全部并入镇卫生院编制管理，即由区统一招聘、由镇卫生院统一日常管理、统一调配使用、统一发展平台、统一职称晋升渠道等，同时建立乡医职责、绩效评估等工作制度，定期对乡医进行业务培训，从技术提升和发展平台等方面稳定乡医队伍，成功打造了一支‘引得进、留得住、流得动、干得好’的基层医疗卫生人才队伍。 ”花都区卫健局局长曹扬在接受《小康》·中国小康网记者采访时介绍。
　　而增城区则在破解基层“乡医少”的难题上，推行“区招、镇管、村用”乡村医生队伍引进使用模式，按照不低于当年区直机关事业单位聘员(专业技术类)工资福利待遇标准，补助乡村医生。该区还鼓励区在职医务人员到村卫生站兼职，加强医术指导交流，安排乡村医生每年不少于2次2周全脱产培训，提高医疗专业素质，提升村民就近就医信心，改变“大病小病往大医院跑”思维观念。
　　
　　国家加大财政投入，村级卫生设施设备条件得到改善。各地加大村卫生室投入力度，改善设施设备条件。图为乡村医生介绍卫生站设施。图 / 麦婉华
　　财政、可持续等问题是关键
　　虽然说如今在卫生室硬软件、人才等问题上得到了进一步改善，但“一元钱看病”的挑战仍然不少。记者了解到，因机构改革，从2017年7月1日起，新农合正式移交人力资源社会保障部门管理(目前由医保部门管理)，与城镇居民医保合并成立城乡居民基本医疗保险。因医保基金整合改革，自2017年7月1日起，广西试点开展的村卫生室的“一元钱看病，免费供药”模式停止运行。
　　而宁夏“一元钱看病”模式的相关报道只基本集中在2009-2011年之间，之后就甚少有相关报道或学术研究资料。记者采访了宁夏银川市的相关市民、村民以及卫生院的医生，他们已经没有再听说过关于“一元钱看病”的消息。
　　由此可见，“一元钱看病”模式在可持续方面还是受到相当大的挑战。究竟有哪些方面，可能会影响到“一元钱看病”这种农村基层医改模式的长期运行?怎么去克服挑战?
　　记者了解到，不少地区到已经持续了10多年“一元钱看病”模式的花都区调研考察时都会问到关于财政支持的问题。由于在村卫生室硬件优化时，政府就要开始支出一大笔财政。如今一些村卫生室的改造费用已经达到十几万的水平。到了后续维持阶段，由于村卫生室不再收药费、诊疗费等，乡村医生收入受到影响。所以，政府为了留住乡村医生，也要一直有相关补贴或者要有制度支持，例如要让乡村医生有编制等。另外，除去医保报销后的药费、诊疗费支出等，也是需要政府财政兜底。
　　那么会不会因为财政的关系，这种“一元钱看病”模式只能在相对发达的地区可持续发展?何群认为更需要“一元钱看病”模式的其实是相对落后地区，因此不应该因财政的缘故而放弃推广。而是可以在做“一元钱看病”模式探索之前，先做好体制、机制的科学评估，因地制宜地制定好符合地区现状的“一元钱看病”医改模式。
　　花都区卫健局副局长任伟俱也有相似的看法，他认为地区可以按照自己的情况划定服务人群范围。例如，“一元钱看病”模式可以针对该地区农村慢性病患者，而不一定要覆盖全部农村户籍人群。这样一来，农村中最需要“一元钱看病”的群体可以得到真正的帮助。
　　
　　村卫生室同时承担了公共卫生职能。如今村卫生室开展家庭医生签约服务、健康知识宣传、村民健康管理等工作，促进从治病向预防的转变。
　　基层医疗不能单独行动
　　“一元钱看病”是基层医改的重要探索之一，但其也不能独自行动。作为基层的第一道防线，“一元钱看病”也与分级诊疗、医联体等制度息息相关。同时，“一元钱看病”模式能乡村医生更有机会向农民宣传疾病预防知识，做到医防结合。
　　分级诊疗制度是我国“五项基本医疗制度”之首，是开展医疗卫生体系供给侧结构性改革的重要组成部分。2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出了推进分级诊疗制度建设的十六字方针，即“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。
　　“一元钱看病”促进了分级诊疗秩序的建立。“一元钱看病”模式通过诊疗费、药品费用全免等优惠政策，改善村卫生室就医环境和提高乡村医生服务能力，引导村民优先选择首诊在村卫生站，改变了村民的就医习惯，让村民小病不拖，及时就诊，降低了大病发生概率。
　　另外，“一元钱看病”模式也是在医联体网格化布局的协作之下。2017年国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》在指导思想部分明确提出“实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变”，并明确了医联体建设中的四种组织模式，即城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网。
　　2020年7月9日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法(试行)》(以下简称“《办法》”)，加快推进医联体建设，逐步实现医联体网格化布局管理。
　　当时，国家卫生健康委卫生发展研究中心赵琨、赵锐两位专家对《办法》进行了解读。《办法》明确要求按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，网格化布局管理医联体。其中，在农村，以县级医院牵头组建县域医共体，推动县乡一体化、乡村一体化。以设区的地市和县域为单位，将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责。由牵头医院负总责，会同公共卫生机构指导基层医疗卫生机构履行公共卫生职能。
　　也就是说，村卫生室同时承担了公共卫生职能。记者了解到，如今村卫生室开展家庭医生签约服务、健康知识宣传、村民健康管理等工作，促进从治病向预防的转变。
　　“我们应该借着‘一元钱看病’模式，鼓励群众对于日常小病小恙要提高健康素养，愿意到村卫生室看小病，以防小病酿成大患。乡村医生借此能更多机会接触农村人群，给他们看病同时也教育他们疾病防治知识，真正做到以医疗带动基本公共卫生服务，实施预防措施开展精准预防，实现服务模式由‘以治病为中心’向‘以健康为中心’转变。”何群总结道。